救マーク認定(更新)申請書
年 月 日 有明広域行政事務組合消防本部 消防長 様 申請者 住所 TEL 代表者氏名 |
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施設 |
所在地 |
〒 |
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名称 |
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用途 |
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営業(公開)時間 |
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応急手当資格者 |
氏名 |
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AEDの情報 |
設置年月日: 年 月 日 メーカー名: 台数 台 |
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* 受付欄 |
※ 認定欄 |
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備考1 認定年月日は、再講習を受講した場合にはその年月日を記入すること。
2 *印の欄は、記入しないこと。
3 救命講習等認定証の写し及び救急手当活動計画書を添付すること。
救マーク認定証
有広消 消第 号
年 月 日
様
有明広域行政事務組合消防本部
消防長
年 月 日有明広域行政事務組合消防本部応急手当基準適合表示要綱により審査した結果、当該要綱に定める基準に適合していると認めるので、「救マーク」を下記のとおり交付する。
記
1 認定番号 第 号
2 表示施設所在地
3 表示施設名
4 有効期間 年 月 日から
年 月 日まで
救マーク認定台帳
施設 |
名称代表者氏名 |
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所在地 |
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防火対象物用途 |
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認定番号 |
第 号 |
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申請年月日 |
認定年月日 |
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受領書徴収記録 |
徴収年月日 |
事由 |
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年 月 日 |
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年 月 日
有明広域行政事務組合消防本部
消防長 様
所在地
名称
代表者氏名 印
救 マーク受領書
交付された救マークを受領しました。
なお、貴職から返還を求められた場合は、すみやかに返納いたします。
第 号
年 月 日
所在地
名称
代表者氏名
有明広域行政事務組合消防本部
消防長
救 マーク返還請求書
年 月 日交付した救マークは、下記の理由により継続して掲示することが不適当と認められるので、返還するよう請求します。
記
理由